Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Baars – Gezondheidscentrum de Ligt – Veldhoven
De Ligt 1a 5503 CA Veldhoven 040-2534644 040-2532675 Spoed 040-2954656
Header afbeelding

Inschrijfformulier

Welkom in onze praktijk. Vul het digitale formulier volledig in en verzend dit vervolgens via de beveiligde omgeving van de website. U bent pas ingeschreven in de praktijk als u ook daadwerkelijk bij de oude huisarts bent uitgeschreven en uw dossier is opgevraagd bij de oude huisarts. Alleen met deze gegevens kunnen wij goede zorg aan u leveren.
Indien u niet woonachtig bent in Veldhoven, maar wel graag binnen onze praktijk wil inschrijven, vragen wij u eerst telefonisch te overleggen met de assistente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord